L’attività di indagine ha richiesto, spiega la Corte nella  delibera 16/2019/G, una diffusa rappresentazione del Servizio sanitario militare per evidenziare punti di contatto e di diversificazione con il Ssn e porre le premesse per applicare al primo, per quanto possibile - in ragione delle differenti norme di riferimento - e in via sperimentale, alcuni degli standard del secondo. E illustra le sue raccomnadazioni a Sanità militare e Ssn.

 Delibera della Sezione centrale di controllo sulle amministrazioni dello Stato della Corte dei conti per verificare l’efficienza del servizio sanitario militare e il raggiungimento degli obiettivi di economicità previsti dalla legge n. 244 del 2012 “Delega al Governo per la revisione dello strumento militare nazionale” e da direttive ministeriali in materia che hanno messo in preventivo una riduzione del settore per conseguire risprami.

“Il sistema della sanità militare, nel corso del 2018, si è avvalso complessivamente di circa 6300 unità, comprendenti medici, infermieri, aiutanti di sanità, tecnici, e relativo supporto logistico operativo, articolato su due aliquote: quella della sanità di sostegno, a carattere ospedaliero e pari a 2.460 unità, e quella di aderenza, operante a contatto con gli appartenenti alla Difesa, pari a 3.838 unità”, rileva la Sezione centrale di controllo sulle amministrazioni dello Stato della Corte dei conti nella relazione su “Il Servizio sanitario militare”, approvata con deliberazione n. 16/2019/G, che intende verificare l’adempimento delle riduzioni di dotazioni organiche nel settore previste dalla legge n. 244/2012.

L’attività di indagine ha richiesto una diffusa rappresentazione del Servizio sanitario militare per evidenziare punti di contatto e di diversificazione con il Servizio sanitario nazionale e porre le premesse per applicare al primo, per quanto possibile - in ragione delle differenti norme di riferimento - e in via sperimentale, alcuni degli standard del secondo.

Se nel triennio 2012–2015 sono state effettuate le previste diminuzioni dei costi, con un considerevole calo degli addetti e degli oneri, nell’ultimo triennio non si evidenziano ulteriori significative riduzioni di personale. Per questo, la Corte esorta a perseguire i relativi processi attuativi con adeguate pianificazioni.

Il costo complessivo della spesa sanitaria a carico della Difesa, per il 2018, è risultato di 367.818.354 euro, pari a circa lo 0,32% di quella sostenuta dal Servizio sanitario nazionale per lo stesso anno e, rispetto al 2017, in diminuzione di circa 1,2 milioni.

Con riferimento all’efficienza, secondo la Corte, è necessario perseguire la riduzione delle convenzioni a titolo oneroso, l’ampliamento dei sistemi informativi, il potenziamento dell’attività di ricerca, la semplificazione dei procedimenti di programmazione finanziaria, l’implementazione del principio di “interforzizzazione” e una più intensa sinergia con il Ssn.

Nel corso dell’adunanza della Sezione “è emerso il proposito a cooperare, sia del ministero della Difesa che di quello della Salute, agevolando, in particolare, le auspicate intese a livello regionale attraverso la stesura di una condivisa cornice regolamentare e dei contenuti di accordi, convenzioni e protocolli”.

Secondo le conclusioni dell’indagine di cui si è avvalsa la Corte dei conti per stendere la delibera, ai militari va assicurata la continuità, quantitativa e qualitativa, delle prestazioni sanitarie finora erogate.

La sanità militare ricopre vaste aree d’intervento quali la medicina del lavoro militare, la medicina legale anche in ambito statale, la medicina preventiva e alcuni settori di quella d’emergenza (ad es. gruppi di biocontenimento, camere iperbariche, etc.) che vanno a sgravio della sanità civile e che richiedono peculiari capacità e specializzazioni e attrezzature e strutture attualmente non disponibili nel contesto organizzativo del Ssn.

Secondo la Corte, nella prospettiva di “civili militarizzati”, imposta anche dal contesto delle alleanze internazionali, questi andrebbero specificamente e adeguatamente remunerati e andrebbero “convenientemente risolti i non semplici problemi di dipendenza e di stato giuridico che ne conseguirebbero, per gli interessati e per le diverse amministrazioni di riferimento, più acuti nel contesto della sanità d’aderenza. Le evidenziate esigenze di disporre di strutture sanitarie in fase di prontezza operativa, cioè non impegnate ma in condizioni di costante disponibilità (stand by), e dunque estranee al circuito aziendale del Ssn, dovrebbero essere egualmente garantite, al pari delle maggiori condizioni di sicurezza e di resilienza organizzativa e logistica da continuare ad assicurare a nosocomi in cui vengano trattati militari”.

Le strutture di formazione e di specializzazione dei medici con competenze specifiche nel settore militare, almeno inizialmente, andrebbero preservate per continuare ad assicurare il necessario know how alla categoria, mentre il Ssn dovrebbe dotarsi, attraverso specifici concorsi, e nuove spese, di una specifica governance da dedicare al peculiare settore; al tempo stesso le Forze armate, interessate a ricevere ed organizzare le prestazioni dal Ssn, non potrebbero privarsi in toto delle competenze indispensabili a gestirle e a valutarle e quindi dovrebbero conservare necessariamente strutture dedicate.

A fronte dei possibili fattori di spesa va contrapposto, principalmente, quello di potenziale risparmio riferibile a economie di scala, in ambito civile, che riguarderebbero “alcune delle prestazioni squisitamente sanitarie attualmente erogate dall’organizzazione militare”.

“Al riguardo – si legge nella delibera - va ribadito che una rilevante parte degli oneri connessi all’esercizio della sanità della Difesa sono conseguenti a adempimenti e necessità squisitamente militari, difficilmente contemperabili con i criteri di gestione, ormai pienamente aziendalistici, e dunque di massimo sfruttamento dei fattori di produzione che, a buona ragione, ormai da tempo caratterizzano le diverse esigenze e necessità delle strutture del Ssn”.

Per quanto riuarda la valutazione della economicità della gestione sanitaria militare, sulla base dei dati dettagliatamente analizzati, la prima osservazione va dedicata al processo di razionalizzazione e di riduzione dei costi della sanità militare, affrontato principalmente a far data dal 2012 e tuttora in corso. Gli effetti concreti di queste azioni si sono manifestati solo nel triennio 2012 - 2014 nel quale si evidenzia un significativo calo del numero degli addetti e delle relative spese, anche di funzionamento.

Nell’ultimo quadriennio invece non si sono registrate ulteriori riduzioni anche se gli effetti delle razionalizzazioni risultano stabilizzati. “Ciò costituisce – commenta la delibera - motivo di attenzione da parte della Sezione e di invito all’amministrazione a proseguire più incisivamente nella attuazione delle previste riduzioni. Il dispositivo della sanità militare, nel corso del 2018, si è avvalso complessivamente di circa 6300 unità, comprendenti medici, infermieri, aiutanti di sanità, tecnici, e relativo supporto logistico operativo, articolato su due aliquote: quella della sanità di sostegno, pari a 2460 unità, e quella di aderenza, pari a 3838 unità. Il volume delle prestazioni complessivamente assicurate, nei vari settori che caratterizzano i compiti della sanità militare, ed analiticamente descritte nella relazione, permette di affermare che gli obiettivi connessi all’efficacia dell’organizzazione in esame sono stati sostanzialmente raggiunti”.

La Cote identifica poi gli aspetti in cui la sanità militare può ancora migliorare:
- va rimarcato che il numero del personale complessivamente addetto alla sanità, negli ultimi anni, non presenta il trend di ulteriore riduzione che deve invece conseguire attraverso il processo attuativo della legge n.244/2012, ancora in corso;
- la fondamentale collaborazione con il Ssn, nonostante alcuni obiettivi anche attualmente perseguiti, non è sin qui approdata a veri e propri accreditamenti di posti letto, e trova sviluppo in un numero ancora limitato di siti e per temi ristretti;
- le convenzioni a titolo oneroso con medici non appartenenti all’amministrazione dello Stato, pur in calo, risultano tutt’ora in numero non trascurabile;
- i sistemi informativi impiegati velocizzano dei segmenti di procedimenti sanitari ma, pur utili, non sono ancora disponibili e dunque impiegabili da ciascun appartenente all’area e non permettono una diretta comunicazione con analoghi sistemi del Ssn;
- il ciclo della programmazione finanziaria sanitaria evidenzia aspetti eccessivamente articolati;
- il settore della ricerca registra iniziative riguardo ad importanti temi concernenti la morbilità e mortalità del personale della Difesa, già da tempo avviate e delle quali si attendono conclusioni, o quanto meno indicazioni di concrete misure di ulteriore protezione;
- la struttura ordinativa e organizzativa del Policlinico di Roma, con riguardo al supporto logistico amministrativo, evidenzia vistose ridondanze su cui intervenire, in quanto le 339 unità addette per compiti non sanitari vanno ridotte;
- l’altro fondamentale tema, quello della interforzizzazione, non risulta perseguito con la necessaria incisività e determinazione.

La delibera della Corte di conti conclude con una serie di raccomandazioni all’amministrazione della Difesa e, per quanto d’interesse, al ministero della Salute:
- proseguire nel processo di razionalizzazione della sanità militare, ottemperando alle riduzioni del personale dei Corpo sanitari direttamente conseguenti all’applicazione della legge n. 244 del 2012, riesaminando le relative strutture per accrescerne l’efficienza perseguendo, specie nella macro-area della sanità di sostegno - al netto delle peculiari esigenze legate alla condizione militare - parametri il più possibile affini a quelli stabiliti per le strutture del Ssn;
- considerare la possibilità di risolvere in maniera definitiva il fenomeno delle convenzioni a titolo oneroso, o comunque di ridurlo significativamente valutando, d’intesa con il Ssn, la prospettiva di ricollocare tali professionisti in strutture civili che abbisognino delle loro specifiche competenze, contemporaneamente sostituendoli, in ambito militare attraverso l’esecuzione di un piano pluriennale di mirati reclutamenti svolgere, un puntuale approfondimento delle compatibilità dello specifico istituto rispetto alle numerose novelle legislative che hanno connotato il settore giuslavoristico;
- avviare un esame congiunto dello stato di attuazione delle intese e delle convenzioni sin qui realizzate, per mettere a punto una completa e condivisa pianificazione, nel tempo, delle azioni possibili e necessarie a stipularne di nuove, per incrementare e approfondire la cooperazione in senso binario, dando corpo anche a una “cornice” nazionale in cui iscrivere le singole iniziative;
- imprimere impulso allo sviluppo e diffusione degli strumenti e sistemi informatici già in uso curando, nella stessa prospettiva di maggiore omogeneità con il Ssn anche l’aspetto della condivisione dei relativi dati con il Ssn;
- tenere conto delle specifiche indicazioni già formulate al Ssn stesso da questa Sezione centrale di controllo sulla gestione nella propria delibera n. 4 del 2018, cap. VI, punto 1 delle considerazioni finali e raccomandazioni; ciò potrebbe permettere di avviare, anche nell’ambito della sanità militare, le azioni più idonee a superare il riscontrato deficit di pianificazione e programmazione emerso durante l’adunanza pubblica svoltasi in data 11 luglio 2019, con particolare riferimento al settore infrastrutturale (adeguamento antisismico, misure antincendio, etc.) già posto da questa Sezione all’attenzione del Ministero della salute con la richiamata deliberazione per i medesimi temi;
- semplificare i procedimenti di programmazione finanziaria sanitaria;
- proseguire e concretizzare le attività in corso nel settore della ricerca militare, nonché ampliare lo spettro della relativa funzione della ricerca sanitaria;
- monitorare il verificare che l’andamento della spesa sanitaria militare di funzionamento, per verificare che il trend di riduzione non finisca con l’incidere le capacità operative del servizio, con particolare riguardo all’area dell’aderenza;
- intervenire sulle ridondanze del sostegno logistico amministrativo dedicato al Policlinico militare;
- elaborare e sviluppare sistemi più moderni e maggiormente analitici di monitoraggio e controllo della spesa sanitaria militare, per garantire sempre più nel dettaglio la valutazione dell’efficienza di ciascun reparto sanitario;
- riconsiderare l’argomento dell’interforzizzazione assumendo, se del caso, le diverse iniziative necessarie ad imprimere nuovo impulso al tema.

(quotidiano sanità)